La cartella clinica è diventato uno strumento essenziale ed al tempo stesso un problema complesso. L’introduzione dei sistemi di gestione per la qualità e la loro adozione da parte delle strutture sanitarie ha contribuito ad evidenziare una serie di problematiche prima nascoste o poco evidenti. A questo percorso evolutivo di sviluppo e di complessità, però, non si è accompagnato un altrettanto lineare percorso di regolamentazione e di articolazione organica della documentazione sanitaria.
Ad oggi, non c’è un criterio univoco né linee guida ufficiali sulle modalità di strutturazione e compilazione della cartella clinica. L’avvento della cartella clinica elettronica informatizzata ha rappresentato un importante passo in avanti nella precisione della raccolta dati, definizione di un processo più omogeneo di rilevamento, archiviazione dei dati, possibilità di rendere disponibili gli accessi ad eventuali reti collegate, ottenimento di una visione globale del paziente attraverso la particolare attenzione a tutti i parametri di riferimento, diventando quindi un importante strumento di prevenzione secondaria.